様式第１０号（第１２条関係）

店 舗 リ フ ォ ー ム 完 了 報 告 書

　　年　　月　　日

長与町長　様

住 所

氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　

長与町店舗リフォーム助成補助金交付要綱第１２条の規定により関係書類を添えて報告します。

交付決定年月日	　　　　年　　月　　日	交付決定番号	（指令番号）	
完了年月日	　　　　年　　月　　日	
添付書類	１　リフォーム工事の写真
２　施工業者の工事完了証明書（様式第９号）
３　工事代金請求書（内訳明細のついたもの）の写し
４　工事代金領収書の写し
５　その他町長が必要と認める書類