様式第１１号（第１２条関係）

工 事 完 了 証 明 書

　　　年　　月　　日
長与町長　様
施工業者　所在地

　　　　                         　 氏名・名称　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　                          連 絡 先

下記の工事について、完了したことを証明します。

記

１．	施主氏名

２．	施工場所

３．	施工内容

４．	工事期間　　　着工日　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　完工日　　　　　　　　年　　　月　　　日

※工事実施後の物件の全景写真及び施工箇所の完成写真を添付してください。
※工事代金請求書（内訳明細の付いたもの）の写し及び工事代金領収書の写しを添付してください。