様式第１３号（第１４条関係）

長与町店舗リフォーム助成補助金交付請求書

　　年　　月　　日

長与町長　様

補助対象者　　住　　　　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　店舗名・氏名等　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　番　号

次のとおり、店舗リフォーム助成補助金の交付を請求します。

請求金額　　金　　　　　　　　　　　　　円

上記請求額は、次の口座に振込をお願いします。

振　込　先	金 融 機 関 名	支店（支所）名	
	銀　　　行	支店（支所）	
	金庫・組合		
	預　金　種　別	口　座　番　号	
	
１．普通　　２．当座　　４．貯蓄　　
９．別段　　
（該当するものを○印で囲んでください）	　	　	　	　	　	　	　	
	口座名義（カタカナで記入してください）	
	　	

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（※以下は押印を省略する場合のみ記載してください。）
本件責任者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
連　絡　先　　　　　　　　　　　　　　　　　
本件担当者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
連　絡　先