様式第1号（第8条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（１枚目）

　　年　　月　　日

　　長与町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）※住宅の所有者又は取得予定者等
住所	〒　　　　－	
		
フリガナ		
氏名		
電話番号	　　　　　－　　　　　－	
□ 下記の者を代理人と定め、以下の手続を委任します

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代理申請者）※申請を代理する場合に記載
勤務先名		
住所	〒　　　　－	
		
フリガナ		
氏名		
電話番号	　　　　　－　　　　　－	

　　　　年度長与町親子でスマイル住宅支援事業補助金交付申請書

　　　　年度長与町親子でスマイル住宅支援事業補助金の交付を受けたいので、長与町親子でスマイル住宅支援事業補助金交付要綱第８条第１項の規定により関係書類を添えて次のとおり申請します。

１．申請区分（該当するものにチェックを入れてください。）
□多子世帯の
　　□中古住宅の取得　□改修工事（中古住宅の取得の際に併せたもの）
□ 新たに職住近接するための
　　□中古住宅の取得　□改修工事（ □ 職場を住宅に設ける場合の工事を含む。）
□ 新たに育住近接（３世代同居・近居を含む）するための
　　□中古住宅の取得　□改修工事

２．申請額（様式第11号から転記してください。）及び契約予定日（工事予定日）
補助対象経費
（様式第11号の(Ⅰ)＋(Ⅱ)）	円	補助申請額
（様式第11号の(Ⅲ)）	円	
※契約及び工事が交付決定より前になるものについては補助対象外となります。

様式第1号（第8条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（２枚目）

３．申請者の世帯について
（フリガナ）
氏　　　名	続柄	生年月日	（フリガナ）
氏　　　名	続柄	生年月日	
	年齢			年齢		
（　　　　　　　　　）
	世帯主	大・昭・平・令
年　月　日	（　　　　　　　　　）
		大・昭・平・令
年　月　日	
	歳			歳		
（　　　　　　　　　）
		大・昭・平・令
年　月　日	（　　　　　　　　　）
		大・昭・平・令
年　月　日	
	歳			歳		
（　　　　　　　　　）
		大・昭・平・令年　月　日	（　　　　　　　　　）
		大・昭・平・令
年　月　日	
	歳			歳		
現住所（〒　　　　－　　　　　）
	
所属している子育て応援団体等名　※該当者のみ記入		

４．申請者の世帯と同居・近居する世帯について　※３世代同居・近居申請の場合のみ記入
（フリガナ）
氏　　　名	続柄	生年月日	（フリガナ）
氏　　　名	続柄	生年月日	
	年齢			年齢		
（　　　　　　　　　）
	世帯主	大・昭・平・令年　月　日	（　　　　　　　　　）
		大・昭・平・令
年　月　日	
	歳			歳		
（　　　　　　　　　）
		大・昭・平・令年　月　日	（　　　　　　　　　）
		大・昭・平・令
年　月　日	
	歳			歳		
（　　　　　　　　　）
		大・昭・平・令年　月　日	（　　　　　　　　　）
		大・昭・平・令
年　月　日	
	歳			歳		
現住所（〒　　　　－　　　　　）
	
申請者の世帯との関係		

５．補助対象住宅の概要　※改修工事又は取得予定の住宅について記入してください。
所在地	西彼杵郡長与町	
種類	□専用住宅　　□併用住宅（用途：　　　　　　　　　）　□共同住宅等	
建設時期	昭和　・　平成　・　令和　　　　　　年　　　　月	
床面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
階数	□平屋建て　　□２階建て　　□３階建て　　□（　　　）階建て	
災害リスクの
高いエリア	土砂災害特別警戒区域　　　□区域外　　□区域内　　　
※エリア内にある住宅は原則補助対象外となります。	
様式第1号（第8条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（３枚目）

６．職住近接・育住近接の概要　※３世代申請の場合は不要
申請者の要件	　□ひとり親世帯　　　　□共働き世帯	
勤務先
※共働き世帯の場合	夫：
（勤務先住所：　　　　　　　　　　　　　　）	
	妻：
（勤務先住所：　　　　　　　　　　　　　　）	
　※改修工事又は取得予定の住宅と、補助要件となる職場又は保育園等への移動時間等について記入してください（「保育園等」とは、保育園、幼稚園、小学校等（予定を含む。）をいう。）。
	住宅から職場又は保育園等
への移動時間・移動手段	職場又は保育園等の名称・所在地
（事業前と同じ場合は、事業後の省略可）	
事業前	　　　　　　　　　　　　　分
徒歩 ・ 車 ・ 公共交通（　　　　　）		
事業後	　　　　　　　　　　　　　分
徒歩 ・ 車 ・ 公共交通（　　　　　）		

添付書類（本申請書に以下の書類を添付してください。）
	職住近接・育住近接（３世代同居・近居を含む。）	
	住宅を改修する者	住宅を取得する者	

共

通	□	職住近接又は育住近接をしようとする者全員の住民票
□	職住近接又は育住近接をしようとする世帯が確認できる戸籍
□	職住近接又は育住近接をしようとする世帯が出産予定である場合は、母子健康手帳の写し
□	職住近接又は育住近接をしようとする者全員の町税の納税証明書等
□	（３世代近居の場合）近居の内容が確認できるもの
□	事業計画書兼補助金算定所（様式第11号）
□	子育て応援団体等所属者である場合、所属が確認できるもの	

個

別	□	建物の登記事項証明書等
□	補助対象リフォーム工事内訳書（様式第12号）
□	現況写真（全景写真及び補助対象工事箇所の着工前写真）
□	平面図（改修工事前後）
□	工事見積書の写し
□	事業前アンケート
□	その他必要な書類	□	建物の登記事項証明書

□	現況写真（補助対象住宅の全景写真）

□	住宅の取得に係る経費が分かるもの
□	事業前アンケート
□	その他必要な書類	

	多子世帯	
	住宅を改修する者	住宅を取得する者	

共

通	□	多子世帯であることが確認できる戸籍
□	多子世帯全員の住民票
□	多子世帯が出産予定である場合は、母子健康手帳の写し
□	多子世帯全員の町税の納税証明書等
□	事業計画書兼補助金算定所（様式第11号）
□	子育て応援団体等所属者である場合、所属が確認できるもの	

個

別	□	建物の登記事項証明書等
□	補助対象リフォーム工事内訳書（様式第12号）
□	現況写真（全景写真及び補助対象工事箇所の着工前写真）
□	平面図（改修工事前後）
□	工事見積書の写し
□	事業前アンケート
□	その他必要な書類	□	建物の登記事項証明書

□	現況写真（補助対象住宅の全景写真）

□	住宅の取得に係る経費が分かるもの
□	事業前アンケート
□	その他必要な書類