様式第11号（第8条（別表第2）関係）
事業計画書兼補助金算定書

１．工事（取得）計画について
□「改修工事」の場合に記入してください。
施工業者※	所在地	（〒　　　－　　　　）
	
	業者名		代表者名		
	電話番号		ＦＡＸ番号		
補助対象工事費
（改修工事の場合は第３号様式の合計（＝①＋②＋③＋④＋⑤））	　　　　　　　　　　　　　円（Ⅰ）	
工事予定期間	令和　　　年　　　月　　　日　～　令和　　　年　　　月　　　日	
※改修工事の場合については、施工業者は、県内に本社を有する法人又は県内に住所を有する個人が施工するものに限ります。

□「中古住宅取得」の場合に記入してください。
現所有者
（取得前の
所有者）		住宅取得費用	円（Ⅱ）	
取得予定日	令和　　　　年　　　　　月　　　　　日	
申請者及び３親等以内の者の
所有でない住宅ですか？	□	はい	

２．補助額
（(Ⅰ)＋(Ⅱ)）×1/5又は40万円のいずれか小さい額
※千円未満は切り捨て	円（Ⅲ）	

３．他の公的補助等の申請(予定)に関する申出
□ 他の公的補助等の申請はありません。	
□ 他の公的補助等の申請(予定)状況は下記のとおりです。

補助名称（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

補助の内容（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）