様式第12号（第8条（別表第2)関係）
補助対象リフォーム工事費内訳書
補助対象工事費	補助対象工事費の内訳	
	□間取りの変更等	金額	
		□間取りの変更　□部屋等の増築　□玄関の増設
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	見積額①	
			
円	
	□設備の改修・増設	金額	
		□改修（キッチン　・　浴室　・　トイレ　・　洗面所　・
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　））
□増設（キッチン　・　浴室　・　トイレ　・　洗面所　・
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　））	見積額②	
			
円	
	□バリアフリー改修	金額	
		□通路等の拡幅　□階段の勾配緩和　□手すりの設置
□段差の解消　　□出入口の戸の改良
□滑りにくい床面への取替え	見積額③	
			
円	
	□断熱改修	金額	
		□屋根(天井)・外壁・床の断熱改修
□窓の断熱改修	見積額④	
			
円	
	□浄化槽の設置・入れ替え	金額	
		□浄化槽の設置（　　　人槽）
□浄化槽の入れ替え（　　　人槽から　　人槽）	見積額⑤	
			
円	
	補助対象工事費　合計（ ＝①＋②＋③＋④＋⑤）	円	
補助対象外工事費	内容

	見積額⑥	
		円	
総事業費（ ＝①＋②＋③＋④＋⑤＋⑥）	円	
※他の補助事業を併用する場合は、補助対象となる工事部分の重複はできません。
※職住近接において、親（夫婦のいずれか一方）の職場を住宅に設ける場合にあっては、職場となる部分の改修工事費を含めることができますので、該当する補助対象工事費欄に記載してください。