様式第２号（第４条関係）
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

長与町長

障害福祉サービス等措置委託通知書

長与町障害福祉サービス及び障害児通所支援に係るやむを得ない事由による措置要綱の規定に基づく事業を、次のとおり委託します。
委託事業名		支給量		
委託開始日	年　　　月　　　日	
利用者	氏名等	
年　　月　　日生（満　　歳）	
	住　所		電　話		
保護者	氏　名		続　柄		
	住　所		電　話		
委託費用	国の定める基準による	
障害状況		
備　考