様式第３号（第６条関係）
請　求　書
年　　月　　日
長与町長　　　　　　　様

（請求事業者）
事業所番号
所　在　地
名　　　称

次のとおり請求します。
金　　額	　　　　　　　　　　　　　　円	
内　　容	
長与町障害福祉サービス及び障害児通所支援に係るやむを得ない事由による措置要綱に	
基づく措置費として	
　　　　　　　　（　　　　年　　月～　　　　年　　月分）	

【添付書類】
・対象月のサービス提供実績記録表
・その他参考資料

次に指定する金融機関の口座に振り込んでください。（債権者登録がない場合のみ記入）
金融機関名		支 店 名		
預金種別		口座番号		
フリガナ
口座名義		

		

---------------------------------------------------
（※以下は、押印を省略する場合に記載してください。）
本件責任者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　連　絡　先　　　　　　　　　　　　　　　
本件担当者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　連　絡　先