様式第５号（第８条関係）
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

長与町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

障害福祉サービス等措置委託変更決定通知書

長与町障害福祉サービス及び障害児通所支援に係るやむを得ない事由による措置要綱の規定に基づく事業の委託について、次のとおり変更しましたので通知します。
委託事業名		支給量		
変更年月日	年　　　月　　　日	
利用者	氏名等	
年　　月　　日生（満　　歳）	
	住　所		電　話		
保護者	氏　名		続　柄		
	住　所		電　話		
変更内容		
変更理由		
備　考