様式第1号（第４条関係）
ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書
長与町長　様　
　　　　年　　　　月　　　　日
標記について、次の通り関係書類を添えて申請します。
　　　　申請者	フリガナ		接種を受けた者との続柄		
	氏　　　名				
	現住所	〒	
	電話番号		
※申請できるのは接種を受けた本人、又はその保護者に限ります。
※被接種者が成人の場合（申請時に18歳以上）、その父又は母等が申請する時は別途委任状をご提出ください。

被接種者	フリガナ	□申請者
と同じ		生年
月日	
　　　年　　月　　日	
	氏　　　　名					
	現住所	□申請者
と同じ	〒	
	令和4年4月1日時点の住所	□現住所
と同じ	〒	
	
ワクチンの
種類	□組換え沈降２価HPVワクチン　（サーバリックス）	
		□組換え沈降４価HPVワクチン　（ガーダシル）	
		□組換え沈降９価HPVワクチン　（シルガード）	
	
予防接種を
受けた年月日
（申請分のみ記載）	１回目	　　　　　　年　　　　月　　　　　日　（接種時　　　　歳）	
		２回目	　　　　　　年　　　　月　　　　　日　（接種時　　　　歳）	
		３回目	　　　　　　年　　　　月　　　　　日　（接種時　　　　歳）	
		※上記いずれも、17歳となる日の属する年度～令和4年3月31日の間であること。	
	接種医療機関
（　　　　　　回目
接種）	名称		
		住所		
		TEL		
	※複数の医療機関で接種した場合、下記に名称・住所・TELを記載　　　　　（　　　　　　　　　回目　接種）	

申請額	接種回数	申請者が病院窓口にて
負担した額(Ａ)	上限額(Ｂ)	申請（請求）額
（ＡとＢのうち少ない額）	
	１回目				
	２回目				
	３回目				
	接種不可料				
	合計金額				
※太枠内は記入しないでください。
※負担した額を証明する書類がない場合、A欄は「不明」と記載ください。

　私が受領する任意接種費用について、下記指定口座への振り込みを依頼します。

振込先口座	
金融機関名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　　　　　　　支所	
		金融機関コード					支店番号				
	預金種別	　　　　　　　　　　　　　　　　普通　　・　　当座	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人		
依頼人（申請者）氏名　	
　　申請者氏名と異なる名義の口座に振り込みを希望される場合、下欄に記入をお願いします。
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※委任状
私は、上記口座名義人に接種費用の受領に関する一切の権限を委任します。
令和　　　年　　　月　　　日　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　	

　【誓約・同意事項】　※該当する項目に☑を入れてください。
この申請に係る住民基本台帳（申請者と被接種者が異なる場合は双方の登録事項）及び医療機関等における情報について、長与町が必要と認めるときは調査を行うことに同意しますか。	□はい　　□いいえ	
この申請書を、長与町において支給決定をした後は任意接種費用の請求書として取扱うことに同意しますか。	□はい　　□いいえ	
キャッチアップ接種を受けましたか。はいの場合、接種回数と接種を受けた自治体名を右記にご記載ください。	□はい　　□いいえ
　　　　回・　　　　　　　　　	
本申請分のヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用について長与町または他の自治体から費用の助成を受けたことがありますか。	□はい　　□いいえ	
提出に必要な書類を紛失している場合、接種医療機関に再発行等の可否について問い合わせを行いましたか。	□はい　　□いいえ	
申請内容に偽りがあった場合や相違があり支給要件に該当しなかった場合には、支給済みの費用を返還することに同意しますか。	□はい　　□いいえ	

【提出書類】
□被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し（申請者と被接種者が異なる場合は双方
のもの）※申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証（両面）等のいずれか一つ
□振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー（金融機関、支店、口座番号が分るもの）
□接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、支払証明書等）※原本に限ります。
□接種記録が確認できる書類（母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し、予防接種済み証、接種済みの記載がある予診票等）
※申請者と被接種者が異なる、必要書類が不足している等の場合に、追加の書類を求めることがあります。