様式第２号（第４条関係）

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書

長与町長　様　
　　　　年　　　　月　　　　日

（被接種者情報）※申請者が記入
住所：　　     　　　　　　　　　　　　　　
氏名：　     　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日：　     　　　　　　　　　　　　

上記の者がヒトパピローマウイルス様粒子ワクチンを接種したことを証明します。
ワクチン
の種類	□組換え沈降２価HPVワクチン（サーバリックス）	
	□組換え沈降４価HPVワクチン（ガーダシル）	
	□組換え沈降９価HPVワクチン（シルガード）	

予防接種を受けた
年月日	１回目	ロット番号	接種量	
	接種年月日		
　　　　　　　　　0.5  mL	
	　    　年
月　　日			
	２回目	ロット番号	接種量	
	接種年月日		
　　　　　　　　　0.5  mL	
	　    　年
月　　日			
	３回目	ロット番号	接種量	
	接種年月日		
　　　　　　　　　0.5  mL	
	　    　年
月　　日			
接種不可となった年月日	　    　年
月　　日	接種不可となった理由		

 実施場所：　　　　　　　　　　　　
医療機関コード：　　　　　　　　　　　　
医師名：　　　　　　　　　　　　
医師署名又は記名押印：