様式第４号（第６条関係）

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用不支給決定通知書

　　　　　年　　　　月　　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　　　　　　

　年　　月　　日付けで申請のあった 任意接種費用について、次のとおり支給しないことに決定したので、 長与町ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い要綱第６条第２項の規定により通知します。

記

　　　（不支給とした理由）