様式第１号（第５条関係）
　年　　月　　日
長与町長　様

申請者	所 在 地		
	名　　称		
	代表者名		
	（担当者）		（TEL）	

長与町公共交通事業者燃料価格高騰支援補助金交付申請書兼請求書

当社（私）は、公共交通事業者として、引き続き運行の維持に努め、町民の移動手段を確保するため、長与町公共交通事業者燃料価格高騰支援補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり補助金を交付されるよう申請します。また、補助金の交付決定があった場合は、下記の金額を請求します。
なお、本申請内容に虚偽があった場合には、補助金の交付の取消及び返還に異議なく応じます。

１　交付申請及び請求額
保有台数(※)		補助金の額		交付申請及び請求額	
台　	×	7,000円	＝	円　	
(※)申請時における一般旅客自動車運送事業の用に供するために保有する車両台数とする

２　振込先
　次の口座については、当社（私）が使用する口座に間違いありません。
金融機関名		（金融機関コード）	
支店名等		（本支店コード）	
預金種別	1.普通 2.当座　(該当するものを○で囲んでください)	
口座番号		
フリガナ
口座名義人		

（注）ゆうちょ銀行の場合は、他金融機関からの振込の受取口座として利用する際の店名、
店番、預金種目及び口座番号を記入すること。

３　添付書類
　・誓約書兼同意書（様式第２号）
　・通帳等の写し又はその他の振込先口座情報が分かる書類