様式第２号（第５条関係）
　　年　　月　　日

誓約書兼同意書

長与町長　様

申請者	所 在 地		
	名　　称		
	代表者名		
	（担当者）		（TEL）	

私（当社）は、長与町公共交通事業者燃料価格高騰支援補助金の交付申請を行うに当たり、次の項目について誓約します。

１　長与町内に本社を有し、道路運送法（昭和２６年法律第１８３号）第３条第１項ハに規定する一般乗用旅客自動車運送事業を行っている法人又は個人事業者であること。

２　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号規定する暴力団をいう。）、暴力団員（同条第６号に規定する暴力団員をいう。）又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者でないこと。

３　申請時点において、町税の滞納がないこと。

４　申請時点において廃止又は休止をしておらず、引き続き運行の維持に努め、町民の移動手段を確保すること。

　また、町が申請時点において、私（当社）が町税を滞納していないことを確認することについて同意します。