様式第１号（第5条関係）
家庭学習のためのモバイルWi-Fiルーター貸与申請書

長与町教育委員会　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

家庭にインターネット環境がないため、遵守事項及び「長与町家庭学習のためのモバイルWi-Fiルーターの貸与事業実施要綱」に同意し、下記のとおり、モバイルWi-Fiルーターの貸与を申請します。
ふりがな
　保護者氏名　　　　　　 　　　
ふりがな
児童生徒氏名	
	
学校名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
学年　クラス	　　　　　　　　年　　　　　　　組	
住    所		
電話番号		

以下、就学援助及び特別支援教育就学奨励費制度（区分Ⅰのみ）に該当、該当予定、申請予定の方は、必ずご記入ください。
いずれかの番号に○をつけてください。
１．	就学援助対象、該当予定又は申請予定。
２．	特別支援教育就学奨励費制度対象（区分Ⅰのみ）、該当予定又は申請予定。

【事務処理欄】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
貸与　決定	受付年月日
　　　　不決定
【機器番号】
　
【返却年月日】
　　　年　　月　　日

遵守事項
　　　
（全ての項目にチェックを入れてください。）
□	モバイルWi-Fiルーターの使用にあたり、長与町家庭学習のためのモバイルWi-Fiルーターの貸与事業実施要綱の内容を遵守します。
□	インターネット環境が整ったとき、長与町外に転出するときは、速やかに返却します。
□	オンライン学習又はその関連学習にのみ使用します。
□	第三者への譲渡、貸与は行いません。
□	紛失や破損、故障の場合は、保護者が費用を速やかに支払います。