様式第２号（第7条関係）

長与町モバイルWi-Fiルーター貸与継続届

長与町教育委員会　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　長与町モバイルWi-Fiルーター貸与について、次年度も継続して貸与を受けたいので、下記のとおり届出ます。
　※お子様が複数いるご家庭は、長与町立の小中学校に在籍しているお子様のうち、
最年長のお子様の学校にご提出ください。

ふりがな
保護者氏名　　　　　　　　　　

対象児童・生徒(次年度の状況を記入)
ふりがな
児童生徒氏名	学校名	学年	機器番号	
	学校	年		
	学校	年		
	学校	年		
	学校	年