様式第３号（第8条関係）

家庭学習のためのモバイルWi-Fiルーター貸与変更届

長与町教育委員会　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日にモバイルWi-Fiルーターの貸与を受けましたが、下記のとおり変更が生じたので届け出ます。

※お子様が複数いるご家庭は、長与町立の小中学校に在籍しているお子様のうち、最年長のお子様の学
校にご提出ください。

ふ り が な
保護者氏名		
ふ り が な
児童生徒氏名		
※転校した場合		
学 校 名	変更前

　　　　　　　　　　学校　　　　年　　　　組
変更後

                    学校　　　　年　　　　組	
※住所を変更した場合		
住    所	変更前

変更後

電話番号		
（注）学年の変更については届出不要