様式第４号（第1０条関係）

家庭学習のためのモバイルWi-Fiルーター貸与亡失等届

区分
（該当に○）	
亡失　・　破損　・　汚損	
亡失等年月日	　　年　　月　　日	
機器番号	No.　　　　　　	
理由及びその状況並びに今後の対応
（できるだけ詳細に記載してください）		
学 校 名
	                    学校　
　　　年　　　　組	

上記のとおり貸与物品を　亡失　・　破損　・　汚損　しましたので届け出ます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

長与町教育委員会　様

　　　　　　　　　　　　　　　　住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　　　児童生徒氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　

＊盗難の場合は、警察に届け出たことを証する書面の写しを添付してください。