様式第４号（第７条関係）

　　　年　　　月　　　日

長与町長　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
   （参加者）　　　　　　　　　

長与町青少年研修補助金請求書

　　年　　月　　日付け（指令番号）で交付額が確定された　　年度長与町青少年研修補助金について、長与町青少年研修補助金交付要綱第７条第１項の規定により、次のとおり補助金を請求します。

１　請 求 額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　交付方法　　　　　　実績払

３　補助金等振込先
金融機関名		
支店名		
預金種別		
口座番号		
口座名義（ｶﾀｶﾅ）		

--------------------------------------
（※押印を省略する場合は、以下を記載してください。）
本件責任者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連　絡　先　　　　　　　　　　　　　
本件担当者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連　絡　先