様式第1号（第６条関係）
令和　　　年　　　月　　　日
　　　長与町長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

長与町医療機関等電気料高騰緊急支援補助金交付申請書兼実績報告書

　長与町医療機関等電気料高騰緊急支援補助金を交付されるよう、長与町医療機関等電気料高騰緊急支援補助金交付要綱第６条の規定により、次の関係書類を添えて申請します。

　添付書類
　１．長与町医療機関等電気料高騰緊急支援補助金補助対象施設要件確認書（様式第２号）
　２．長与町医療機関等電気料高騰緊急支援補助金所要額計算書（様式第３号）
　３．誓約書（様式第４号）
　４．補助金の交付対象となる経費の金額が確認できる領収書等
　５．振込先口座が確認できる通帳の写し
　６．その他町長が必要と認める書類

発行責任者及び担当者
　発行責任者　　　　　　(連絡先　　 ―　 　― 　　)
　発行担当者　　　　　　(連絡先　　 ―　　 ―　　 )