様式第２号（第６条関係）

令和		年		月		日	

申請者	住所		
	氏名		

長与町医療機関等電気料高騰緊急支援補助金補助対象施設要件確認書

＊下記の各要件に該当することを確認し、該当する場合は右欄に〇を記入してください。　　
＊要件に該当しない場合は、補助対象外となります。

要件	該当	
1	申請日時点で事業を継続中かつ施設・事業所の運営に要する経費の支払い実績を有する。		
2	下記のいずれかに該当するか。
・医療法の規定に基づき開設の届出を行っている病院、診療所（歯科診療所含む）又は助産所である。
・健康保険法及びその他関係法令の規定に基づき厚生労働大臣の指定を受けている保険薬局である。
・あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律及び柔道整復師法の規定に基づき開設の届出を行っている施術所である。		
3	国又は地方公共団体が開設、運営又は出資する機関等ではない。
（長崎県病院企業団を除く）		
4	医療機関又は施術所にあっては、保険診療、保険施術を取り扱っている。
（医療機関、施術所以外の場合は該当右欄に「－」を記入してください）		
5	社会福祉施設内診療所、企業内診療所等の原則として特定の者を対象とする施設ではない。（広く一般の不特定多数を対象とする施設である）		
6	診療所、助産所又は施術所にあっては、患者宅等への出張専業ではない。
（※助産所、施術所以外の場合は該当右欄に「－」を記入してください）		
7	同一の施設・事業所内にて複数業種を運営（例：整骨院と鍼灸院、病院と介護施設など）し、電気代請求書等の支出確認書類が不可分な場合、代表するいずれかの施設または事業所より申請を行っている。
（※複数業種運営していない場合は該当右欄に「－」を記入してください）		

●発行責任者及び担当者
　発行責任者　　　　　　(連絡先　　　―　　　―　　　)
　発行担当者　　　　　　(連絡先　　　―　　　―　　　)