様式第３号（第６条関係）　長与町医療機関等電気料高騰緊急支援補助金所要額計算書	施設区分	該当(いずれかに〇)		
			病院		　１又は２を記入	
法人名・医療機関名等	保健医療機関等コード		診療所(5床以上)			
			診療所(4床以下)		　３又は４を記入	
※助産所は、出産育児一時金等請求の助産所コードを記入すること。	助産所			
※施術所は、コードは記入せず保健所の発行する開設届出済証の写し（もしくは保険施術を行っていることが分かる書類）を添付すること。	保険薬局			
	施術所(あはき柔)			

１．病院・病床数５床以上の診療所（令和４年４月３０日以前に開設したもの）	
許可病床数(A)
(休床病床除く)		補助金所要額(B)
（B＝A×30千円×1/2）※千円未満切り捨て									

２．病院・病床数５床以上の診療所（令和４年５月１日以降に開設したもの）	
許可病床数(A)
(休床病床除く)	開設日	令和４年度
営業予定月数(B)		補助金所要額(C)
(C＝A×30千円×B/12×1/2)※千円未満切り捨て							

３．病床数4床以下の診療所・助産所・薬局・施術所（令和４年３月３１日以前から開設している施設等）	
支援金算定対象経費（円）	
電気代（A）	計	
R3.4	R3.5	R3.6	R3.7	R3.8	R3.9	R3.10	R3.11	R3.12	R4.1	R4.2	R4.3		
													
補助金所要額（B）（B＝A×18.6％×1/2）※千円未満切り捨て		

※令和３年４月２日から令和４年３月31日までの間に開設した機関等については、開設日から令和４年３月31日までの電気代の実績を12か月分に換算した額を計の欄に記載すること。（下表参照）		
開設日	　　開設日から当該月末までの日数	 開設月の電気料実績	開設月の30日分電気料換算		令和3年度の年間の電気料実績
（開設月は左の30日分にて算定）	令和3年度営業月数	令和3年度
年間電気料換算（A'）				

４．病床数4床以下の診療所・助産所・薬局・施術所（令和４年４月１日以降に開設した施設等）	開設日→		申請日→		申請日前月末日→		
支援金算定対象経費（円）	
電気代（A）	開設した月から令和５年３月までの月数	開設した月から申請日の前月までの月数	計（B）	
R4.4	R4.5	R4.6	R4.7	R4.8	R4.9	R4.10	R4.11	R4.12	R5.1				
													
補助金所要額（C）（C＝B×18.6/118.6×1/2）※千円未満切り捨て		
※計の欄には、開設した月から申請日の前月までの電気代の実績額を開設した月から申請日の前月までの月数で除して得た額に、開設した月から令和５年３月までの月数を乗じた額を記載すること。
※開設日が月の途中である場合の開設した月の実績額は、当該月の電気代の日割の実績額を30日分に換算した額を記載すること。（下表参照）	
開設日	　　開設日から当該月末までの日数	 開設月の電気料実績	開設月の30日分電気料換算