様式第４号（第６条関係）
年　　月　　日	

長与町長　　　　　　　　　様	

申請者　　住所　　		
氏名　　		

誓約書

　私は、長与町医療機関等電気料高騰緊急支援補助金交付申請を行うにあたり、次の事項について誓約します。
　なお、町が必要な場合には、長崎県警察本部に照会することについて承諾します。

	※チェック欄（誓約の場合、□にチェックを入れてください。）
	
	　申請者は、次のアからウのいずれにも該当する者ではありません。また、申請者の事業の運営に対し、次のアからウのいずれの関与もありません。	
	
　　ア　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）
　　　　第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
　　イ　暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
　　ウ　暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者その他町長が認めるもの
	
	　補助事業等を行うにあたり、上記アからウに掲げる者（以下「暴力団等」という。）と契約を締結しません。	
		
	　暴力団等をこの事業に係る間接補助事業者にしません。	
		
	　暴力団等から不当な要求行為を受けた場合は、速やかに町に報告するとともに、警察に通報します。	
		
	　この補助金の申請書の内容には、偽り又は虚偽の内容はありません。	
		
	　この補助金の交付を受けた後も施設等の運営を継続します。	

●発行責任者及び担当者	
　発行責任者　　　　 　　(連絡先　　　―　　　―　　　)
　発行担当者　　　　 　　(連絡先　　　―　　　―　　　)	

法人名・医療機関名等		

※令和３年４月～令和４年３月（令和４年４月１日以降に運営を開始した事業所は、令和４年４月～令和５年１月）の電気代について、決算書の該当部分、帳票類、領収書、レシート帳類、領収書、レシートの写し等のいずれかを添付すること。
（貼付け欄）

※貼付け困難等の場合、別紙等での提出も可
（別紙での提出の際は、必ず医療機関名等を明記すること）