様式第7号（第１０条関係）
令和　　　年　　　月　　　日

　　　長与町長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

長与町医療機関等電気料高騰緊急支援補助金交付請求書

　長与町医療機関等電気料高騰緊急支援補助金について、長与町医療機関等電気料高騰緊急支援補助金交付要綱第１０条第１項の規定により、下記のとおり請求します。

　　　　○請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　○振込先
金融機関コード	店番	金融機関名	店名	
									
口座種別	口座番号		
01:普通　　02:当座									
口座名義（カタカナ）		
口座名義（漢字）