様式第1号(第3条関係)
育児休業承認請求書
請求年月日　　年　　月　　日　
　長与町長　　　　様
請求者　所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
	
 下記のとおり	育児休業の承認
育児休業の期間の延長	を請求します。	
　	
1　請求に係る子	氏名	　	
	続柄	　	
	生年月日	年　　月　　日生	
2　請求の内容	□　育児休業の承認　　　　　　□　育児休業の期間の延長	
	□　再度の育児休業の承認　　　□　再度の育児休業の期間の延長
 (再度の育児休業又は育児休業の期間の延長が必要な事情を記入)	
	　	
3　請求期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
4　既に育児休業をした期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
5　備考	　	
(注)①　この請求書(育児休業の期間の延長に係るものを除く。)には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄及び生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書又は養子縁組届受理証明書、事件が係属している家庭裁判所等が発行する事件係属証明書、児童相談所長が発行する委託措置決定通知書又は証明書等)を添付すること(写しでも可)。
　　②　子の出生前に請求する場合は、「3　請求期間」欄は出産予定日以後の期間とし、「1　請求に係る子」欄の記入及び証明書類の添付は、出生後、速やかに行うこと。
　　③　「5　備考」欄には、(ア)請求に係る子以外に3歳に満たない子を養育する場合(当該請求に係る子の請求の日から57日間に、職員(当該期間内に産後休暇(職員の勤務時間、休暇等に関する規則(平成7年規則第3号)第15条別表第3第9項に掲げる場合における休暇をいう。)により勤務しなかった職員を除く。)が当該請求に係る子について最初の育児休業をする場合を除く。)、その氏名、請求者との続柄及び生年月日、(イ)請求に係る子が養子の場合においては、養子縁組の効力が生じた日、(ウ)請求に係る子以外の子について現に育児休業の承認を受けている場合においては、その旨並びに当該承認に係る子の氏名及び当該承認の請求に係る期間等について記入すること。
　　④　該当する□には、レ印を記入すること。
※　任命権者記入欄
受理年月日	年　　月　　日	決裁年月日	年　　月　　日	　	
決裁欄		
町長	副町長	人事担当部長	人事担当課長	人事担当	主管		
　	　	　	　	　	　	部長	課長	参事	係長		
					　	　	　	　	　		
　□　承認　　　　□　不承認	長与町長　　　　　　　　　　印