様式第６号（第29条関係）

保 留 地 買 受 申 請 書

年　　月　　日　

　長崎都市計画事業高田南土地区画整理事業施行者長与町
　代表者　長与町長　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　長崎都市計画事業高田南土地区画整理事業に係る保留地を買い受けたいので、長崎都市計画事業高田南土地区画整理事業の保留地処分に関する規則第29条第1項の規定により下記のとおり申し込みます。
記
１　買い受けたい保留地
土地の表示	街区番号	街区　　	
	保留地番号	号　　	
	地積	平方メートル　　	
申請理由	　	
２　承諾事項
(1)　前記保留地の地積は、土地の造成完了後に実施する測量により変動する場合があること。
(2)　前記保留地の処分価格は、土地の造成完了及び測量の実施後に事業施行者が算出して決定した額とすること。
(3)　前記保留地に係る契約は、土地の造成完了及び測量の実施後に行うこと。
--------------------------------------------------------------
（法人（団体）が押印を省略する場合は、以下を記載してください。）
　本件責任者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　連　絡　先　　　　　　　　　　　　　　　　　
　本件担当者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　連　絡　先