様式第９号（第39条関係）

住所等変更届

年　　月　　日

　長崎都市計画事業高田南土地区画整理事業施行者長与町
　代表者　長与町長　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで、契約を締結した高田南土地区画整理事業地区内の保留地の使用収益者について、下記のとおり変更がありましたので、長崎都市計画事業高田南土地区画整理事業の保留地処分に関する規則第39条の規定により提出します。

記

土地の表示	街区番号	街区　　	
	保留地番号	号　　	
	地積	平方メートル　　	
変更理由	1　氏名又は名称変更　　　2　死亡　　　3　解散
4　住所又は所在地変更　　5　合併　　　6　譲渡	
旧	1　住所
2　氏名
3　電話番号	
新	1　住所
2　氏名
3　電話番号	
※	変更理由が譲渡の場合は、土地等の譲渡契約書又は売買契約書を提出してください。