様式第1号(第8条関係)
　	登録番号	　	

病児保育事業利用登録書

年　　月　　日　　

　長与町長　　　　様

申請者　　住所：長与町　　　　　郷　　　　　番地　　　
(保護者)　氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号：　　　　　―　　　　　―　　　　　　　
　次のとおり、病児保育事業を利用したいので登録を申請します。
　なお、利用期間中は、施設の指示に従います。
　また、内容の審査にあたり、世帯全員の市町村民税の課税状況について、調査確認を行うことに承諾します。
ふりがな	　	男・女	　　　　年　　月　　日生
(　　歳　　か月)	
お子さまの名前	　			
所属	施設名：　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　―　　　―　　　　
学校名：　　　　　　　　　小学校　　年　　TEL　　　―　　　―　　　　	
ふりがな
保護者氏名	　	家族構成	父・母・祖父・祖母
兄弟姉妹(　　　　　　)人	
住所	〒　　　―
　　長与町　　　　郷　　　　番地　　　　　　　TEL　　　―　　　―	
父母の勤務先	父：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　―　　　―	
	母：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　―　　　―	
世帯の状況	氏名	続柄	生年月日	市　町　村　民　税	
					所得割課税額	
	　	　	・　・　	課税・非課税	円	
	　	　	・　・　	課税・非課税	円	
	　	　	・　・　	課税・非課税	円	
	　	　	・　・　	課税・非課税	円	
	　	　	・　・　	課税・非課税	円	
	　	　	・　・　	課税・非課税	円	
通院医療機関名	TEL　　　―　　　―　　　　　　
担当医師名(　　　　　　　　　　　　　)