様式第１４号(第７条関係)
請求書
(選挙運動用ビラの作成)
　　　　　　年　　月　　日　
　長与町長　様
住所　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては代表者の氏名)

　長与町議会議員及び長与町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定により、次の金額の支払を請求します。

記

　　１　請求金額　　　　　　　　　　　　円
　　２　内訳　　別紙請求内訳書のとおり
　　３　　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　　　選挙
　　４　候補者の氏名　　　　　　　　　
　　５　振込先
金融機関名		本支店名		
口座種別	普通・当座	口座番号	
	　	　	　	　	　	　	
ふりがな	　	
口座名義	　	
　備考
　　１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ビラ作成枚数確認書及び選挙運動用　　ビラ作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　　２　候補者が供託物を没収された場合には、長与町に支払を請求することはできません。
　　３　この請求書には、作成したビラの見本１枚（２種類の場合には各１枚）を添付してください。
　　４　契約業者等（法人にあっては、その代表者）本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、契約業者等（法人にあっては、その代表者）本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。

（別紙）

請求内訳書
(選挙運動用ビラの作成)

候補者氏名　　　　　　　　　　　　　

作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
単価
Ａ	枚数
Ｂ	金額
Ａ×Ｂ	単価
Ｃ	枚数
Ｄ	金額
Ｃ×Ｄ	単価
Ｅ	枚数
Ｆ	金額
Ｅ×Ｆ	　	
円	枚	円	７．７３
円	枚	円	円	枚	円	　	
　備考
　　１　Ｄ欄には、選挙運動用ビラ作成枚数確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　　２　Ｅ欄には、Ａ欄とＣ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　　３　Ｆ欄には、Ｂ欄とＤ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。