様式第１号(第３条関係)

潮井崎キャンプ場内行為許可申請書

　　　年　　　月　　　日　

　長与町長　　　　様

　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　電話　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、潮井崎キャンプ場内における行為許可を受けたいので申請します。

記

行為の場所	　	使用面積	m2	※　受付	
行為の内容	　	　	
使用者(団体)名	　		
使用者数	全体	名	大人	名	小人	名		
行為期間
(24時間制で記入)	　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　　時　　分まで		
復旧方法	　	※　許可	
その他	　	　	
※使用料	　		
※条件	　		

（注）　1　正副2通を提出してください。
　　　　2　※印欄は記入しないでください。