様式第２号（第４条関係）
(表)
			
	潮井崎キャンプ場施設使用許可(変更)申請書			
年　　月　　日　
　　長与町長　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
メールアドレス　　　　　　　　　　　　

　次のとおり潮井崎キャンプ場の施設を使用したいので申請します。
なお、使用を許可されたときは、本施設の守るべき事項を遵守いたします。		
使用者(団体)名		使用者数	大人　　　人	※　受付	
		人	小人　　　人		
使用目的			
使用
責任者	住所			
	氏名		電　話			
使用施設
使用日時	1　キャンプ広場		
	A　キャンプ	区画	B　デイキャンプ	区画	※　許可	
	年　　月　　日　～　　年　　月　　日		
	2　展示ホール	3　研修室		
	年　月　日　時　分～　年　月　日　時　分		
※　使用料			
※　条件			
　(注)　※欄は記入しないでください。
(裏)
　　注意事項
１　長与町潮井崎キャンプ場条例及び同施行規則並びに町の指示に従うこと。
２　使用時間を厳守すること。
３　申請人数を超える使用はしないこと。
４　許可を受けた場所以外の使用はしないこと。
５　使用に際し出たごみは各自持ち帰ること。
６　政治的活動又は宗教的活動に使用しないこと。
７　周辺の地域住民、及び他の使用者の迷惑となるような行為をしないこと。
８　炊事棟やトイレなどの共用部は譲り合って使用すること。
９　ペットを潮井崎交流館及びキャンプ広場に連れ込まないこと。
10　キャンプ場内の設備等を勝手に移動させないこと。
11　キャンプ場内の設備等を壊したり、紛失したときは、直ちに管理人に報告すること。

　　その他
１　本証は、「長与町潮井崎キャンプ場」使用の際必ず携行してください。
２　本証は他人に貸したり、譲ったりすることはできません。
３　本証を破損、紛失等したときは、すぐに届け出てください。