様式第14号（第12条関係）
保有個人情報の開示の実施方法等申出書

　　　　年　　月　　日　
　（行政機関の長等）　様

住所又は居所	〒
	
電話番号		

　個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第87条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。

記

１　保有個人情報開示決定通知書の番号等
　(1) 文書番号：
　(2) 日付：

２　求める開示の実施方法
開示請求に係る
保有個人情報の名称		
実施の方法	(1) 閲覧	①　全部
②　一部
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	(2) 複写したものの交付	①　全部
②　一部
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	(3) その他（　　　　　　　）	①　全部
②　一部
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

３　開示の実施を希望する日
　　　　　　年　　月　　日　　午前　・　午後

４　「写しの送付」の希望の有無
　□　有：同封する郵便切手等の額　　　　　　　　円
　□　無
＜本件連絡先＞　　　　　　　　　
（部局等・課等・係等）　　　　　
（担当者名）（内線：　　　）　　
電話：　　　　　　　　　　
ＦＡＸ：　　　　　　　　　　
e-mail：