様式第19号（第16条第1項関係）　　　　　　　　　　　＜第三者意見照会書（法第86条第1項適用）＞

（文書番号）　
　　　　年　　月　　日　
　（第三者利害関係人）　様

（行政機関の長等）　　

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）

　（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第86条第１項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
　つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにより御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
　なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。

記

開示請求に係る
保有個人情報の名称等		
開示請求の年月日	　　　　　年　　月　　日	
開示請求に係る
保有個人情報に含まれ
ている（あなた、貴社等）
に関する情報の内容		
意見書の提出先	（課室名）

（連絡先）	
意見書の提出期限	　　　　　年　　月　　日	

＜本件連絡先＞　　　　　　　　　
（部局等・課等・係等）　　　　　
（担当者名）（内線：　　　）　　
電話：　　　　　　　　　　
ＦＡＸ：　　　　　　　　　　
e-mail：