様式第21号（第16条第3項関係）

保有個人情報の開示決定等に関する意見書

　　　　年　　月　　日　
　（行政機関の長等）　様

氏名又は名称		
	（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）	
住所又は居所	〒
	
	（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）	

　　　　　年　　月　　日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。

記

開示請求に係る保有個人情報の名称等		
開示に関しての御意見	
□保有個人情報を開示されることについて支障がない。

□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
　(1) 支障（不利益）がある部分

　(2) 支障（不利益）の具体的理由

	
連絡先		

（説明）

１　「開示に関しての御意見」
　　保有個人情報を開示されることについて「支障がない」場合、「支障がある」場合のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
　　また、「支障がある」を選択された場合には、（1）支障がある部分、（2）支障の具体的理由について記載してください。

２　「連絡先」
　　本意見書の内容について、内容の確認等をする場合がありますので、確実に連絡が取れる電話番号等を記載してください。

３　本件連絡先
　　本件の記載方法、内容等について不明な点がありましたら、次の連絡先に連絡してください。
（部局等・課等・係等）　　　　　
（担当者名）（内線：　　　）　　
電話：　　　　　　　　　　
ＦＡＸ：　　　　　　　　　　
e-mail：