様式第31号（第22条第2号関係）

（文書番号）　
　　　　年　　月　　日　
　（訂正請求者住所）
　（訂正請求者氏名）　様

（行政機関の長等）　　

保有個人情報の訂正請求に係る事案の移送について（通知）

　　　　　年　　月　　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第96条第１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
　なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。

記

訂正請求に係る
保有個人情報の名称等		
移送をした日	　　　　　年　　月　　日	
移送の理由		
移送先の
行政機関の長等	（行政機関の長等）

　（連絡先）
　　部局課室名：
　　担当者名：
　　所在地：
　　電話番号：	

＜本件連絡先＞　　　　　　　　　
（部局等・課等・係等）　　　　　
（担当者名）（内線：　　　）　　
電話：　　　　　　　　　　
ＦＡＸ：　　　　　　　　　　
e-mail：