様式第39号（第28条関係）

（文書番号）　
　　　　年　　月　　日　
　（利用停止請求者住所）
　（利用停止請求者氏名）　様

（行政機関の長等）　　

保有個人情報利用停止決定等の期限の特例規定の適用について（通知）

　　　　　年　　月　　日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第103条の規定により、下記のとおり、利用停止決定等の期限を延長することとしたので通知します。

記

利用停止請求に係る
保有個人情報の名称等		
法第103条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由		
利用停止決定等をする期限	　　　　年　　月　　日	

＜本件連絡先＞　　　　　　　　　
（部局等・課等・係等）　　　　　
（担当者名）（内線：　　　）　　
電話：　　　　　　　　　　
ＦＡＸ：　　　　　　　　　　
e-mail：