様式第42号（第29条第3号関係）

（文書番号）　
　　　　年　　月　　日　

　長与町情報公開・個人情報保護審査会　御中

（町の機関の長等）　　　　

諮問書

　個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第101条の規定に基づく利用停止決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第105条第３項において準用する同条第１項の規定に基づき諮問します。

（別紙）
１　審査請求に係る保有個人情報の名称等		
２　審査請求に係る利用停止決定等

（利用停止決定等の種類）
　□利用停止決定
　□不利用停止決定	(1) 利用停止決定等の日付、記号番号

(2) 利用停止決定等をした者

(3) 利用停止決定等の概要
	
３　審査請求	(1) 審査請求日

(2) 審査請求人

(3) 審査請求の趣旨
	
４　諮問の理由		
５　参加人等		
６　添付書類等	(1) 保有個人情報利用停止請求書（写し）
(2) [保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）、保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）]（写し）
(3) 審査請求書（写し）
(4) 理由説明書
(5) その他参考資料	
８　諮問庁担当課、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、メールアドレス、住所等