様式第２号（第６条関係）
　
　　　年　　月　　日　
（補助対象者）
　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　長与町長

　　年度長与町医療的ケア児訪問型レスパイト事業決定（却下）通知書

　　　　年　　月　　日付で申請のあった長与町医療的ケア児訪問型レスパイト事業の利用決定については、長与町医療的ケア児訪問型レスパイト事業補助金交付要綱第６条第２項の規定により、（　利用　・　却下　）を決定しました。

記

補助対象訪問看護を受ける者

利用者名
		生年月日
（年齢）	　　　　年　　月　　日生（　　　　歳）	
住　所		
利用訪問看護
ステーション		
却下の場合
その理由