様式第６号（第９条関係）
　
　　　年　　月　　日　

長与町長　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（指定訪問看護ステーション）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
名　　称
代表者名

　　年　　月分長与町医療的ケア児訪問型レスパイト事業補助金交付請求書

　　　　年　　月分の交付決定通知書に基づく長与町医療的ケア児訪問型レスパイト事業補助金を交付くださるよう長与町医療的ケア児訪問型レスパイト事業補助金交付要綱第９条第１項の規定により、下記のとおり請求します。

記

請求金額　　　金　　　　　　　　　円
　　　
振込口座情報

金融機関名		
支店名		
口座種別	普通　・　当座	
口座番号		
口座名義人	カナ		
	漢字