様式第3号(第7条関係)

潮井崎キャンプ場使用料減免申請書

年　　月　　日　
　長与町長　様

住所　　　　　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、潮井崎キャンプ場の使用料の減免を申請します。	
　使用の目的		
　使用の日時	年　　月　　日　　時　　分から
年　　月　　日　　時　　分まで	
　減免(免除)を申請する理由		
　※許可欄	(承認理由)	
	使用料	円	許可	
				
	減免額	円		
	　差引使用料	円		

(注)　※欄は記入しないでください。