様式第3号(第5条関係)
保有個人情報目的外利用・目的外提供記録簿

当該保有個人情報が
利用に供される事務の所管部署	個人情報ファイルの構成	個人情報ファイル又は
行政文書ファイルの名称	目的外利用
又は
目的外提供
の別	法第69条
第1項又は第2項各号
の別	目的外利用・目的外提供の根拠及び理由	目的外利用する組織
又は
目的外提供先の組織	目的外提供先に係る
個人情報ファイル簿への
経常的提供先としての
記載の有無	目的外利用又は目的外提供
に係る記録項目
(又はこれに相当する事項)	
部局等	課等	係等					【法第69条第1項該当の場合】
　法令名称（法令番号含む）及び根拠条項
【法第69条第2項該当の場合】
　理由