様式第6号(第8条第1号関係)
個人情報ファイル保有開始記録票
個人情報ファイルの名称		
行政機関等の名称		
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称		
個人情報ファイルの利用目的		
記録項目		
記録範囲		
記録情報の収集方法		
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨		
記録情報の経常的提供先		
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地	名称		
	所在地		
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等		
個人情報ファイル簿に記載しない事項	記録項目		
	記録情報の収集方法		
	記録情報の経常的提供先		
個人情報ファイル簿への掲載	　□　掲載する　　　　□　掲載しない	
保有開始の予定年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
個人情報ファイルの種別	□法第60条第2項第1号(電算処理ファイル)	□法第60条第2項第2号(マニュアル処理ファイル)	
	政令第21条第7項に該当するファイル
　□　有　　　□　無		
備考