様式第1号(第6条関係)
長与町出産応援給付金申請書兼請求書
(出産・子育て応援交付金による出産応援ギフト)
　長与町長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　(　　　　)　　　　　　　　　
妊娠届出日　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　
分娩予定日　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　
妊娠届出日時点の住所地(現住所と異なる場合のみ記載)　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　出産応援給付金の支給を
　　□　希望します。　(妊婦　5万円)
　　□　希望しません。

　振込先口座情報　※申請者本人名義の口座に限る。
金融機関名	
支店名	
口座番号
(右詰めでお書きください。)	
(フリガナ)	

	
	
口座名義	

1．銀行
2．信金
3．信組
4．農協
5．その他	
	
支店　
支所　
出張所	

	

	

	

	

	

	

　　　※ゆうちょ銀行の場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号（7桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
　　　※長期間入出金のない口座を記入しないでください。
　　　※振込先金融機関口座の確認資料を添付してください。

　妊娠期から子育て期にわたる切れ目のない支援に必要となる場合には、市町村、医療機関、相談支援関係機関等が把握した情報（妊娠状況や妊婦健康診査受診状況、伴走型相談支援等で活用するアンケート結果や子育てガイドの内容等）について、必要に応じて相互に確認・共有することに同意します。
　他の自治体で、出産・子育て応援交付金による出産応援ギフトの支給を受けていません。

署名　　　　　　　　　　　　
署名日　　　　　年　　月　　日