様式第4号（第8条関係）
 請求日　　　　年　　月　　日 
　長与町長　様

長与町ファミリーサポートセンター事業援助活動補助金請求書

　　私は、長与町ファミリーサポートセンター事業における援助活動に係る補助金について、下記のとおり請求しますので、指定する振込先口座に振り込んでください。

1．請求者
フリガナ		生年月日	年　　　月　　　日　　	
氏名	※協力会員の名前を記入してください。	現住所		

2．振込先(※振込先は協力会員名義の口座)
金融機関名	預金種目	□　普通　　□　当座	
銀行・信用金庫
農協・信用組合	支店
出張所	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
		口座名義(カタカナ)		

3．事業を利用した子ども
フリガナ		生年月日	年　　　月　　　日　　	
氏名				

3．請求金額

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
※請求金額は、利用会員からの委任状の請求額合計と一致すること。