様式第1号
給水使用開始届
長与町水道局　　　　
TEL　095-883-1111
FAX　095-883-1990
　　原

　　申込日付　　　　年　　月　　日　　　　届出人住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　開始日付　　　　年　　月　　日　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　□　新名義人　　　　□　同一名義人	
使用者番号	　	
給水使用場所	住所	　	
	アパート名等	　	
	店舗名等	　	
	フリガナ	　	使用人員	　	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　			
	電話番号	自宅・携帯
実家・職場	　	
納付書郵送先
(別住所に送付希望の場合)	　	
		
転入前住所
または
本籍地	　	
用途	　家庭用　・　営業用　・　工場用　・　その他	
管理不動産名	電話番号　　　　　　　　　　　	

　備考

※長与町の給水契約においては長与町水道給水条例及び長与町水道給水条例施行規程が契約の内容になります。