様式第3号
給水装置工事申込書	施工許可	課長	参事	課長補佐	係長	係員	竣工承認	課長	参事	課長補佐	係長	係員	
		　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
受付	　													
申込受付	年　月　日	許可番号　第　　―　　　号	　	　　見取図(ゼンリン　　　　P)	　　道路分竣工図(オフセット)	
許可	年　月　日	工事の種類	新設・改築・工事用				
竣工受付	年　月　日		増設・移設				
　長与町水道事業　　　　　　長与町長様				

フリガナ

申込者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　				
　加入金等及び手数料については、長与町水道給水条例を契約の内容とすることに合意し、同条例第4条の規定に基づき、次のとおり申し込みます。				
設置場所	長与町　　　　　　郷　　　　　　　　番地			分水栓は　　　から　　m　止水栓は　　　から　　m	
使用者
(管理人)	氏名				
				分岐立会日　　　　年　　月　　日	分岐写真　有・無	
水道指定給水装置工事事業者	　　		給水装置分岐承諾書
　左記の場所に私の所有の管から分岐することを承諾します。	貯水槽・減圧弁設置承諾書
　左記の場所で、水圧の減圧が生じる場合は貯水槽を設置し、又は、高水圧が生じる場合は減圧弁を設置することとし、長与町に対しては異議の申し立てはいたしません。
工事申込者
　	
					
主任技術者名	　		所有者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　		
			土地使用承諾書

　私所有の土地(家屋)に給水管を布設することを承諾します。	町納金項目	口径	金額	建築確認　　年　月　日
許可　　　　　　号	
工事完了予定日	年　　月　　日			加入金	m／m	円		
許可条件	　			負担金	m／m	円	指示事項	
				分岐料	m／m	円		
			所有者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　	メーター器取付工事費	m／m	円		
給水装置工事竣工届

　上記の給水工事が　　　　年　　月　　日に竣工したのでお届けします。				工事許可
手数料	円		
		誓約書
　この工事に関し、利害関係者その他の者との間に紛争が生じた場合は、自己の負担と責任において解決します。また工事竣工後は、責任をもって維持管理いたします。

工事申込者　　　　　　　　　　　　　　　	竣工検査手数料	円		
			町納金合計額	円		
　水道指定給水装置　工事事業者	　　						
				使用者番号	　	
検査　　　　年　　月　　日
検査員　　　　　　　　　　　	工事の概評			メーター番号	―	メーター口径	m／m	
				取付年月日	年　　月　　日	メーター指針	m3	

裏
給水装置工事設計書兼精算書	配管図
　　　　　　　建築物の用途(　　　　　)注)配管延長(m)を記入のこと。	
工種別	形状寸法	単位	設計(見積)	精算	摘要	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			数量	単位	金額	数量	金額																														
									　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
給水せん設置	※	式	　	　	　	　	　	　																													
									　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
止水せん設置	　	〃	　	　	　	　	　	　																													
									　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
止水せんボックス設置	　	〃	　	　	　	　	　	　																													
									　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
メーター設置	　	〃	　	　	　	　	　	　																													
給水管	　		m	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　		〃	　	　	　	　	　																														
										　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　		〃	　	　	　	　	　																														
										　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	〃	　	　	　	　	　																														
										　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
継手類	　	　	式	　	　	　	　	　	　																													
										　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	〃	　	　	　	　	　																														
	　	　	〃	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	〃	　	　	　	　	　																														
										　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
分水せんサドル	　	個	　	　	　	　	　	　																													
									　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　																													
									　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　																													
									　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　																													
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　																													
									　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　																													
									　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
小計	　	　	　	　	　																													
						　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
道路復旧費	　	　	　	　	　																													
配管床掘費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
配管工事費	　	　	　	　																														
						　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
設計費	　	　	　	　																														
						　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
諸経費	　	　	　	　																														
						　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　																														
						　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　																														
小計	　	　	　	　	　	青線撤去	黒線埋没	赤線新設											はん例	
合計	　	　	　	　	　															
※	水せん種類	単位	数量	単価	金額	水せん種類	単位	数量	単価	金額															
明細
給水せん設置														浴場	大小便所	水槽及び流し	特殊器具	衛生給水せん	自在給水せん	並給水せん	水道
メーター	給水管
止水せん	配水管
制水弁		
	　	ケ所	　	　	　	　	ケ所	　	　	　															
	　	〃	　	　	　	　	〃	　	　	　															
	　	〃	　	　	　	　	〃	　	　	　															
	　	〃	　	　	　	　	〃	　	　	　															
	　	合計	〃