様式第３号（第７条関係）
年　　月　　日

長与町長　様

長与町消防団　第　　分団　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
階級・氏名　　　　　　　　　　　

長与町消防団員運転免許教習助成金交付申請書

　　下記に該当する免許を取得したため、これに要する費用について助成されるよう長与町消防団員運転免許教習助成金交付要綱第７条の規定に基づき、関係書類を添えて申請いたします。
　　なお、本助成金の交付を受けた後、最低５年間、長与町消防団員として活動に従事することを誓います。

１　助成金交付申請額
入学金　　①	円	教習料金　　②	円	
検定料　　③	円	その他町長が
認める経費　④	円	
①	～ ④までの合計　　　　　⑤	円	
助成金申請額　　　　　　　※⑥	円	
　　※⑥は、⑤の３分の２以内（1,000円未満切捨て）とし、オートマ限定解除は
５万8,000円以内、準中型免許取得は11万6,000円以内の額とする。

２　助成事業等の内容
　　　オートマ限定解除　・　準中型免許取得

３　添付資料
(１)助成金申請額　①～④　を証する書類の写し（領収書等）
　　(２)オートマ限定解除又は準中型免許取得後の運転免許証のコピー