様式第19号(第18条関係)
子どものための教育・保育給付認定変更申請書(法第19条第1号)
兼子育てのための施設等利用給付認定申請書(法第30条の4第2号・第3号)
受付印	　以下のことに同意し、保護者の就労、疾病その他の理由により、幼稚園・認定こども園・特別支援学校(預かり保育事業も利用する(※1))、認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業、子育て援助活動支援事業の施設等利用給付認定を希望するので、子ども・子育て支援法第30条の5第1項の規定に基づき、次のとおり施設等利用給付に係る認定を申請します。
　　※1　預かり保育事業とは、当該幼稚園等が実施する預かり保育事業が、次のいずれかの要件に該当する場合に利用可能な認可外保育施設を含みます。
　　　　①平日、教育時間を含み提供時間数が8時間未満
　　　　②年間開所日数200日未満	
【申請にあたって同意していただく事項】
　1．子ども・子育て支援法第30条の3において準用する同法第16条の規定に基づき、施設等利用給付認定の審査にあたって、官公署に対し必要な文書の閲覧又は資料の提供を求めることがあります。
　2．申請書等に記載した内容は、施設等利用給付認定や施設等利用費の支給に関する情報として必要と認められる場合に、施設・事業者に提供することがあります。
　3．子ども・子育て支援法第30条の11第3項の規定に基づき、施設等利用費は、認定を受けた保護者に代わり、特定子ども・子育て支援提供者に支給される場合があります。
　4．新年度4月利用開始の場合は、認定事務が集中し審査等に日時を要するため、申請日に関わらず、子ども・子育て支援法第30条の5第5項の規定に基づき、最長で利用開始の前日まで審査結果のお知らせを延期する場合があります。
　5．申請内容が事実と相違した場合は、施設等利用給付認定を取り消すことがあります。
　6．認定希望日現在で、子ども・子育て支援法第7条第10項第4項ハの政令で定める施設(企業主導型保育事業)の利用がある場合は、本認定の申請はできません。	
長与町長　　　　様	年　　　　月　　　　日
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　	
①申請に係る児童について
(ふりがな)
氏名	生年月日	性別	
　	年　　月　　日	男・女	
個人番号：			
現住所	長与町	郷
丁目	
施設名
(幼稚園・認定こども園
特別支援学校幼稚部)	幼稚園　　　　
こども園　　　
※その他サービス利用は裏面	
支給認定の状況	から	
認定の変更を希望する期間	年　　　月　　　日　から　	1．小学校就学前まで
2．　　　年　　　月　　　日まで	
②申請児童の保護者について
児童との続柄	(ふりがな)
氏名	生年月日	勤務先・学校名等	
父	　	年　　月　　日	携帯：　　　　―　　　　―
自宅：　　　　―　　　　―	
	個人番号：			
	住所(別居の場合)	
児童との続柄	(ふりがな)
氏名	生年月日	勤務先・学校名等	
母	　	年　　月　　日	携帯：　　　　―　　　　―
自宅：　　　　―　　　　―	
	個人番号：			
	住所(別居の場合)	
裏面も必ず記入してください。

③世帯の状況(①の児童と②の保護者を除く)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※児童の同居者全員を記入してください。
(ふりがな)
氏名	児童との続柄	性別	生年月日	勤務先・学校名等	
　	　	男・女	年　　月　　日	　	
　					
　	　	男・女	年　　月　　日	　	
　					
　	　	男・女	年　　月　　日	　	
　					
　	　	男・女	年　　月　　日	　	
　					
　	　	男・女	年　　月　　日	　	
　					
家庭の状況
(該当する□にレ点)	□生活保護(　　　　　年　　　月　　　日開始)　　　　□市町村民税非課税

□上記該当なし	

④認定について　　　　　　　　　　※保育を必要とすることを証明する書類を添付してください。
認定種別	□申請児童は、認定希望日時点で満3歳に達する日以後の最初の3月31日を経過している(第2号)
□申請児童は、認定希望日時点で満3歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある(第3号)	
保育を必要とする理由	父	□就労　　□疾病・障害　　□介護等　　□災害復旧
□就学　　□求職活動　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	母	□就労　　□妊娠・出産　　□疾病・障害　　□介護等　　□災害復旧
□就学　　□求職活動　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
⑤利用希望サービスについて
※認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業、子育て援助活動支援事業を利用する(予定含む)方は記入してください。
(ふりがな)
施設名	　　利用するサービスの種類	所在地	利用開始予定日	
　	認可外・一時預かり
病児保育・子育て援助活動	〒　　　―

　　　　TEL	年　　月　　日	
　				
　	認可外・一時預かり
病児保育・子育て援助活動	〒　　　―

　　　　TEL	年　　月　　日	
　				
　	認可外・一時預かり
病児保育・子育て援助活動	〒　　　―

　　　　TEL	年　　月　　日	
　				
　	認可外・一時預かり
病児保育・子育て援助活動	〒　　　―

　　　　TEL	年　　月　　日	
　				

※長与町記載欄
認定日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　　日	
副食費の免除について	　　□該当　　　　　　　　　　　　□該当なし