様式第1号(第5条関係)
　	長崎県	長与町口座振替納付依頼書
自動払込利用申込書兼廃止届書	(	取扱金融機関
貯金事務センター	保管)	

　　取扱金融機関
　　貯金事務センター	御中	
　長与町歳入金口座振替(払込)納付について、下記のとおり承認月日の翌月の納期分から開始するよう依頼します。
申込年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	申込区分	1　申込　2　変更(ゆうちょ銀行を除く)　3　廃止	
口座名義人住所	　	届出印	
			
フリガナ(氏と名は1つあける)	　		
口座名義人	　		
電話番号(必ず記入)　　　　　　(　　　　　　)　　　　　　―	(3枚とも押してください)	

ゆうちょ銀行以外の金融機関	銀行・金庫
農協・信用組合	　　　　　　　　　　　　　　　　　　本店・支店・出張所	
	金融機関コード	口座種別	口座番号(右に詰めて記入)	
	　	　	　	　	―	　	　	　	1　普通　2　当座　3　納税準備金	　	　	　	　	　	　	　	　	
ゆうちょ銀行	納付
種目	払込先口座番号	払込先加入者名	種目コード	金融機関コード	通帳記号	通帳番号(右に詰めて記入)	
	1～7
9,12,13	税金・住宅施設・し尿等	01810―6―7038	長与町役場	166	9900		　	　	　		
※	　	　	　	　	　	　	　	　	
	8	水道・下水	01880―7―960081																		
					176																
	10,11	介護保険・　後期高齢	01810―7―960027																		

　納付種目は該当数字に○をし、納入通知書を見て納入通知書の番号・納入義務者氏名等を記入してください。
※６桁目がある場合は※に記入してください。　　　
納付種目	種別	納入通知書の番号等	納入義務者氏名等(カタカナ)	
1	個人町県民税
(特別徴収分を除く)	35	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	固定資産税		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	都市計画税		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	軽自動車税(種別割)
　所有するすべての軽自動車の税金が口座振替になります		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	町税分納誓約分(町県)																								
	町税分納誓約分（固定・軽自）																								
	国保税(分納誓約分)																		
5	国民健康保険税			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	保育料	30		　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
											　	　												
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	住宅・駐車施設使用料	25				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　														
8	水道・下水道	22			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　												
9	し尿	30		　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　								　	　												
水道・下水道・し尿の使用地
(必ず記入してください)	アパート・マンション名　部屋番号

長与町	
10	介護保険料	28			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　												
11	後期高齢者医療保険料				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　												
12	保険料分納（介護・後期）															
																	
13	町営駐車場使用料	30	整理番号	　

	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

◎口座振替(払込)開始は、申し込まれた月の翌月納期分からですが、月末頃に申し込みをされると、翌月からの口座振替(払込)開始ができない場合がありますので、担当課に問い合わせてください。(担当課の区分は本人控えの裏面をご覧ください。)　　　　　振替(払込)開始前の分はお手元の納付書で納付してください。
◎分納誓約分を除く税及び介護保険料、後期高齢者医療保険料の振替(払込)日は月末の日(12月のみ25日)、分納誓約分の税及び保険料分納（介護・後期）の振替（払込）日は毎月25日、それ以外の振替(払込)日は毎月28日です。但し、その日が土・日・祝日の場合は、翌営業日になります。
◎町税分納誓約分（町県）、町税分納誓約分（固定・軽自）、国保税（分納誓約分）、保育料、水道料金、下水道使用料、し尿、介護保険料及び保険料分納（介護・後期）は、残高不足等により振替ができなかった場合、翌月15日（但し、その日が土・日・祝日の場合は、翌営業日）に再振替します。	 振替(払込)開始月	廃　止　月	
	　年　　月から	年　　月　	
	　	
	検印
取扱店日附印	印鑑照合	
	　	　	
	印鑑照合	　			
※裏面に金融機関(ゆうちょ銀行)への口座振替(払込)納付申込書取扱説明と約定を記載しています。	　	　				
				金融機関等承認日(ゆうちょ銀行を除く)	
※必ず承認日を記入してください。（ゆうちょ銀行を除く）			　　　　年　　　　月　　　　日	

口座振替(払込)納付申込書取扱説明

　振替(払込)を希望する種目に○をして通知書番号・義務者名等は、納付書を見て記入してください。
　口座振替納付申込書(長与町保管)の用紙について、担当支店とりまとめのうえ、　　　　件数確認後、月初めにお持ちいただき、双方で確認できますようお願いいたします。　　　(ゆうちょ銀行を除く)
　口座振替(払込)は、申込の翌月の納期からになります。
　お手数ですが、金融機関コードの記入漏れ、金融機関等承認日の記入漏れがないよう　　お願いいたします。(ゆうちょ銀行を除く)
　多数の課に重複する場合は税務課取り扱いとなっており、役場内でコピーし、処理いたしますので、原本のみをお持ちいただきますようお願い申し上げます。

　　　　　　問い合わせ先
　　　　　　長崎県西彼杵郡長与町役場　TEL　095-883-1111

約定(ゆうちょ銀行を除く)
1　納入義務者が支払う長与町の歳入金について長与町から貴店に納付通知があったときは、私に通知しないで所定の振替(払込)日に私の指定預金口座から払い出し、長与町へ納付してください。
2　前項の手続きについては、当座勘定取引約定又は普通預金規定にかかわらず、当座小切手の振出又は預金通帳及び預金払出請求書の提出はいたしません。
3　指定預金口座の残高が振替(払込)日において納付通知の金額に満たないときは、私に通知しないで振替(払込)不能の取扱いをされてもかまいません。
4　貴店の私に対する振替金額領収書等の発行は不要とし、長与町口座振替収納事務取扱要綱の第12条に規定する取扱いでさしつかえありません。
5　この契約は貴店が必要と認めたときは、解除されても異議ありません。
6　この取扱いに仮に紛議が生じても貴店には一切迷惑をかけません。

※ゆうちょ銀行をご指定の場合は、自動払込み規定が適用されます。