様式第2号の1(第5条関係)
　	長崎県	長与町口座振替納付申込書
自動払込受付通知書兼廃止通知書	(長与町保管)	
　　長与町長　　　　様
　長与町歳入金口座振替(払込)納付について、下記のとおり申し込みます。
申込年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	申込区分	1　申込　2　変更(ゆうちょ銀行を除く)　3　廃止	
口座名義人住所	　	届出印	
			
フリガナ(氏と名は1つあける)	　		
口座名義人	　		
電話番号(必ず記入)　　　　　　(　　　　　　)　　　　　　―	(3枚とも押してください)	

ゆうちょ銀行以外の金融機関	銀行・金庫
農協・信用組合	　　　　　　　　　　　　　　　　　　本店・支店・出張所	
	金融機関コード	口座種別	口座番号(右に詰めて記入)	
	　	　	　	　	―	　	　	　	1　普通　2　当座　3　納税準備金	　	　	　	　	　	　	　	　	
ゆうちょ銀行	納付
種目	払込先口座番号	払込先加入者名	種目コード	金融機関コード	通帳記号	通帳番号(右に詰めて記入)	
	1～7
9,12,13	税金・住宅施設・し尿等	01810―6―7038	長与町役場	166	9900		　	　	　		
※	　	　	　	　	　	　	　	　	
	8	水道・下水	01880―7―960081																		
					176																
	10,11	介護保険・　後期高齢	01810―7―960027																		

　納付種目は該当数字に○をし、納入通知書を見て納入通知書の番号・納入義務者氏名等を記入してください。
※６桁目がある場合は※に記入してください。　　　
納付種目	種別	納入通知書の番号等	納入義務者氏名等(カタカナ)	
1	個人町県民税
(特別徴収分を除く)	35	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	固定資産税		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	都市計画税		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	軽自動車税(種別割)
　所有するすべての軽自動車の税金が口座振替になります		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	町税分納誓約分（町県）																								
	町税分納誓約分（固定・軽自）																								
	国保税（分納誓約分）																		
5	国民健康保険税			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	
保育料
	30		　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
											　	　												
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	住宅・駐車施設使用料	25				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　														
8	水道・下水道	22			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　												
9	し尿	30		　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　								　	　												
水道・下水道・し尿の使用地
(必ず記入してください)	アパート・マンション名　部屋番号

長与町	
10	介護保険料	28			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　												
11	後期高齢者医療保険料				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　												
12	保険料分納（介護・後期）															
																	
13	町営駐車場使用料	30	整理番号	　

	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

◎口座振替(払込)開始は、申し込まれた月の翌月納期分からですが、月末頃に申し込みをされると、翌月からの口座振替(払込)開始ができない場合がありますので、担当課に問い合わせてください。(担当課の区分は本人控えの裏面をご覧ください。)　　　　　振替(払込)開始前の分はお手元の納付書で納付してください。
◎分納誓約分を除く税及び介護保険料、後期高齢者医療保険料の振替(払込)日は月末の日(12月のみ25日)、分納誓約分の税及び保険料分納（介護・後期）の振替（払込）日は毎月25日、それ以外の振替(払込)日は毎月28日です。但し、その日が土・日・祝日の場合は、翌営業日になります。
◎町税分納誓約分（町県）、町税分納誓約分（固定・軽自）、国保税（分納誓約分）、保育料、水道料金、下水道使用料、し尿、介護保険料及び保険料分納（介護・後期）は、残高不足等により振替ができなかった場合、翌月15日（但し、その日が土・日・祝日の場合は、翌営業日）に再振替します。	振替(払込)開始月	廃　止　月	
	　年　　月から	年　　月　	
	　	
	金融機関承認印・取扱店日附印	
長与町受付年月日	入力年月日	確認	　		
　	　	　			
問い合わせ先
長崎県西彼杵郡長与町役場　TEL　095-883-1111　　　　　　　　　　　※必ず承認日を記入してください。（ゆうちょ銀行を除く）	金融機関等承認日(ゆうちょ銀行を除く)	
	　　　　年　　　　月　　　　日